POUR DEVENIR MEMBRE

 

 ADHÉSION ET RENOUVELLEMENT

 

Pour devenir membre de La Goutte d'eau, il suffit de retourner le formulaire ci-dessous dûment complété avec votre cotisation annuelle et de vous engager à poursuivre les objectifs de La Goutte d'eau. Vous pourrez renouveler annuellement votre adhésion en acquittant vos frais de cotisation.

 

Je désire adhérer à La Goutte d'eau à titre de :

Gouverneur 

1 000 $  

(   )
Société 

100 $  

(   )
Organisme sans but lucratif 

50 $  

(   )
Membre individuel

20 $  

(   )

 

Nom    ___________________________________________________

Société ou organisme    _____________________________________

Adresse  _________________________________________________

Code postal _____________

Téléphone (    ) ____________ poste _____ , cell. (     ) __________ 

Télécopieur (    ) _____________ autre (    ) ____________________        

Courrier électronique @ ____________________________________

Site Internet www.  __________________________

                  

 

 

La Goutte d'eau

72, rue d'Auvergne

Gatineau (Qc)

J8T 1H6

 Tél. : (819) 246-3018 
Fax :
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